Manaos, una ciudad brasileña de más de dos millones de habitantes que se encuentra a cientos de kilómetros de la costa atlántica en medio de la selva tropical del Amazonas, se ha destacado como uno de los principales puntos críticos de COVID-19 del mundo. Trágicamente, continúa brindando lecciones acerca de lo que no se debe hacer para aliviar la propagación del SARS-CoV-2.
La ciudad y Brasil en su conjunto se han convertido en un ejemplo de lo que sucede cuando un país sigue una estrategia para negar la pandemia y adoptar la inmunidad colectiva dejando que el virus se propague sin control. El presidente de Brasil, Jair Bolsonaro, ha promovido la idea de dejar que el patógeno se mueva por toda la población hasta que la mayoría de las personas se hayan infectado. Ha restado importancia a la gravedad de la crisis, diciendo que la nación de 211 millones de habitantes tiene que reconocer que la muerte es inevitable. El país registra actualmente alrededor de una cuarta parte de todas las muertes semanales por COVID-19 a pesar de ser el hogar de menos del 3% de la población mundial.
El legado del enfoque de la nación para contrarrestar el COVID-19 ha significado que el número creciente de casos y las muertes registradas en Manaos y el resto de Brasil ahora se están extendiendo por el mundo en forma de una nueva variante del virus. Los estudios sugieren que esta variante podría propagarse más del doble de rápido. “Manaos fue la primera ciudad en sufrir el colapso de su sistema de salud en la nueva ola -dice el médico y neurocientífico brasileño Miguel Nicolelis-. Pero ahora hay muchos ‘Manaos’ en las cinco regiones de Brasil. El país necesita urgentemente la ayuda de la comunidad internacional para manejar esta situación o nuevas variantes de aquí continuarán extendiéndose por todo el mundo”.
Manaos fue devastada por una primera ola de casos de COVID-19 que comenzó en marzo pasado. El exceso de muertes, las 3457 personas de la ciudad que murieron por encima de las cifras de mortalidad esperadas entre el 19 de marzo y el 24 de junio de 2020, representó el 0,16% de la población relativamente joven de Manaos . Y el 7% de los hombres mayores de 75 años murió en el pico de la propagación.
Las infecciones eran tan frecuentes que los investigadores de la Universidad de San Pablo y sus colegas concluyeron que Manaos fue la primera ciudad del mundo en alcanzar la inmunidad colectiva, el punto en el que suficientes personas son inmunes a un virus que dificulta la propagación de nuevas infecciones. Su estudio preliminar de preimpresión estimó que el 66% de la población había sido infectada con SARS-CoV-2 (luego revisaron su cifra al 76% en octubre). Se desconoce el umbral de inmunidad colectiva al COVID-19, pero las proyecciones que se citan a menudo oscilan entre el 60 y el 90 por ciento. También se han encontrado tasas de infección igualmente elevadas en la Amazonía peruana y colombiana.
Después de un pico de hospitalizaciones y muertes en abril pasado, las cifras cayeron a niveles relativamente bajos hasta noviembre de 2020, a pesar de la reapertura de escuelas y negocios. Algunos investigadores brasileños advirtieron que la pandemia no había terminado. Las infecciones podrían aumentar y la ausencia de medidas de salud pública más estrictas condenaría a la ciudad a un resurgimiento. La respuesta de los funcionarios, dicen, fue siempre la misma: la inmunidad colectiva los protegería. “Esta falsa sensación de seguridad precipitó la nueva ola de infecciones”, explica Jesem Orellana, epidemiólogo con sede en Manaos de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), un importante instituto brasileño de salud pública.
Crónica de una muerte anunciada
En diciembre de 2020 llegó una segunda ola. Y, en enero, el sistema de salud de la ciudad, que atiende a comunidades en todo el Amazonas, se había derrumbado. Las UCI estaban llenas a reventar y los suministros de oxígeno se agotaron. Algunos pacientes fueron trasladados en avión a otras regiones de Brasil. Pero muchos murieron por asfixia en camas improvisadas en los pasillos de los hospitales o en sus casas, dicen los médicos. Más severa que la primera, la nueva ola tomó a Manaos por sorpresa. Se había descartado el uso de máscaras y la práctica del distanciamiento social en la creencia de que la ciudad había alcanzado la inmunidad colectiva. “El número de casos aumentó fuera de control y se superaron los hitos sombríos del año pasado. Solo en enero se registraron más de 3.200 muertes en exceso”, citó Orellana.
Surgieron dudas sobre si se había logrado alguna vez la inmunidad colectiva, si se había contado en exceso el número de personas infectadas o si había disminuido la inmunidad al virus. Otra perspectiva inquietante era que las mutaciones del virus en la ciudad amazónica que habían dado lugar a lo que se llama la variante de Manaos, o más formalmente P.1, podrían haber causado reinfecciones en personas que habían tenido episodios anteriores o podrían haber acelerado la tasa de transmisión entre aquellos que aún no fueron infectados. “Es bastante difícil idear un escenario que se pueda adaptar a Manaus, lo cual no es muy preocupante”, aportó William Hanage, epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard.
Estudios recientes han corroborado las sospechas de que P.1 impulsó la segunda ola de Manaus. No se ha determinado la tasa exacta de infección antes del reciente aumento. Pero Hanage enfatiza que inducir la inmunidad dejando que las personas contraigan el virus sin protección es un error. “Después de la tragedia de Manaos, espero que podamos poner fin a la discusión sobre el control de la pandemia a través de la inmunidad colectiva adquirida a partir de una infección natural”, dice.
Hanage espera que las terribles escenas en la Amazonía envíen un mensaje claro: “inmunidad colectiva a través de infecciones, en lugar de una vacuna, solo llega con una enorme cantidad de enfermedad y muerte”. La resistencia a las nuevas medidas persistió durante meses. El distanciamiento social y el uso de tapabocas se retrasaron. El 26 de diciembre, cuando el estado de Amazonas ordenó el cierre de empresas para reducir el aumento de las cifras de infección, estallaron las protestas de empresas y trabajadores, y la decisión se revirtió rápidamente.
“Manaos se vio muy afectado porque abandonaron todas sus mitigaciones y no tenían un estado adecuado de inmunidad colectiva -argumenta Warner Greene, profesor de medicina en la Universidad de California en San Francisco y director fundador de Gladstone. Instituto de Virología e Inmunología-. Esta falsa sensación de seguridad, es similar a lo que se percibe hoy en los Estados Unidos. Los países latinoamericanos, donde las cifras de vacunación están por detrás del norte global y las tasas de infección son altas, son un terreno fértil para la reproducción de nuevas variantes. Cuanto más se propaga el virus, más capaz es de encontrar grupos vulnerables en los que pueden surgir mutaciones.
Se cree que la mutación P.1 surgió en Manaos a principios de noviembre último, pero en enero constituía tres cuartas partes de todas las variantes detectadas en la ciudad y se había extendido a Japón. Desde entonces se ha detectado en al menos otros 34 países y regiones , incluidos los EEUU. Y el Reino Unido. “La llamamos pandemia porque está en todas partes -argumenta Greene.- Y mientras esté en algún lugar, tiene el potencial de estar en todas partes”.
Al igual que otras variantes detectadas por primera vez en el Reino Unido y Sudáfrica, las 17 mutaciones de P.1 ocurrieron inusualmente rápido, y muchas de ellas se encuentran en la proteína de pico, que se usa para penetrar las células de una persona infectada.
La investigación no ha concluido que el P.1 por sí solo haya causado la crisis en Manaos a pesar de las altas tasas de infección anteriormente: las sobreestimaciones de la inmunidad colectiva o la disminución natural de los anticuerpos también pueden ser la causa. Pero existe una creciente evidencia de que P.1 es más pernicioso que sus predecesores. Un estudio de laboratorio de preimpresión realizado por el Centro Brasil-Reino Unido para el Descubrimiento, Diagnóstico, Genómica y Epidemiología de Arbovirus (CADDE) estimó que P.1 es de 1,4 a 2,2 veces más transmisible que las variantes anteriores. Y en otro artículo preimpreso, los investigadores de Fiocruz encontraron que el nivel de SARS-CoV-2, o carga viral, en pacientes infectados con la variante era 10 veces mayor .
Más preocupante es la evidencia de que la variante de Manaus puede evadir mejor los anticuerpos. El mismo estudio CADDE estimó que P.1 esquiva del 25 al 61 por ciento de la inmunidad protectora obtenida de la infección con variantes anteriores. Solo ha habido tres casos confirmados de reinfección por P.1, pero los casos son difíciles de encontrar y verificar, dice Resende.
La inmunidad obtenida mediante la vacunación parece ser más sólida que la inmunidad a partir de la infección. Aunque las vacunas de los principales fabricantes generalmente han mostrado menos eficacia contra P.1 que contra variantes más antiguas, Resende dice que aún brindan protección y que el problema aún no debería hacer sonar las alarmas. La alternativa de Johnson & Johnson demostró ser un 85 por ciento efectivo contra enfermedades graves en ensayos en Brasil, no menos que en los EEUU.
“Los fabricantes ya están trabajando en cómo ajustar las vacunas para dar cuenta de nuevas variantes como P.1”, afirma Dan Barouch, inmunólogo de la Universidad de Harvard. Pero, por ahora, la clave es implementar los existentes lo más rápido posible.
Estados Unidos se enfrenta actualmente a la perspectiva de un excedente de vacunas y tendrá que decidir qué hacer con las dosis adicionales. “Estas variantes virales proporcionan un argumento muy sólido para acelerar la campaña de vacunación en todo el mundo porque solo con la vacunación podremos controlar la pandemia y detener la aparición de nuevas variantes virales -concluye Barouch. Y las variantes virales en el futuro, potencialmente, serán incluso más problemáticas que las que tenemos hoy”.
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